Case Report & Literature Review
迟发性骨间后神经麻痹
——未复位孟氏骨折的罕见并发症
Tardy Posterior Interosseous Nerve Palsy as a Complication
of Unreduced Monteggia Fracture
of Unreduced Monteggia Fracture
主讲人：Hayson Wong
WNMC Hand and Foot & Ankle Department
WNMC Hand and Foot & Ankle Department
目录 课程内容
- 1 引言：临床意义与背景 Introduction
- 2 骨间后神经（PIN）与孟氏骨折解剖 Anatomy & Biomechanics
- 3 Bado 分型 Classification
- 4 病例汇报与诊断 Case Report & Diagnosis
- 5 手术策略与康复时间线 Treatment & Recovery
- 6 文献综述对照 Literature Review
- 7 结论与临床要点 Conclusion & Clinical Message
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
要点 学习要点
Learning Point of the Article
迟发性骨间后神经（PIN）麻痹可发生于陈旧的、未复位的孟氏骨折患者中。这提示临床医生必须详细采集病史，治疗的核心在于解除神经受压， 同时保护患者已经适应的功能。
罕见
急性 PIN 麻痹是孟氏骨折公认并发症，但迟发性 PIN 麻痹极其罕见，英文文献仅 6 例。
隐匿
症状可在受伤后数十年才出现，易被漏诊，需高度警惕与详尽病史。
可治
针对病因（桡骨头持续脱位压迫）手术，神经功能可完全恢复。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
1 引言：背景与临床意义
已知背景
- 急性骨间后神经（PIN）麻痹是孟氏骨折的公认并发症。
- 但由桡骨头持续脱位导致的迟发性 / 迟延性 PIN 麻痹极为罕见。
- 首例报道：Lichter 与 Jacobsen（1975），此后英文文献仅零散数例。
临床意义
- 陈旧损伤可长期无症状，多年后才显现神经症状。
- 易被误诊为其他原因（腱鞘炎、神经卡压、运动神经元病等）。
- 关键在于详细病史 + 识别既往肘部外伤线索。
本文价值：报告一例孟氏骨折后 29 年才出现的迟发性 PIN 麻痹，
并系统回顾英文文献全部 6 例，是首例初始骨折发生于成年期（28 岁）的报道。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
2 骨间后神经（PIN）解剖
走行与支配
- PIN 为桡神经深支，在桡骨颈水平发出。
- 穿入旋后肌（supinator），于旋后肌内下行至前臂后侧。
- 支配：旋后肌 + 全部前臂伸肌群（ECRB、EDC、EDM、ECU、APL、EPL、EPB、EI）。
- 纯运动神经——无皮肤感觉支配（桡神经浅支独立）。
Frohse 弓（Frohse's Arcade）
- 旋后肌近侧缘的纤维性腱弓，是 PIN 进入旋后肌的“门户”。
- 是 PIN 卡压最常见的解剖位点。
- 本文病例中完全松解 Frohse 弓是神经松解的关键步骤。
临床特征：PIN 麻痹表现为腕、指、拇不能背伸，
但因桡侧腕长伸肌（ECRL）由桡神经主干支配而保留 → 腕背伸时向桡侧偏斜；
且无感觉障碍（桡神经浅支不受累）。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
2 孟氏骨折与迟发麻痹的病理机制
孟氏骨折（Monteggia fracture）：尺骨干骨折合并桡骨头脱位。
未复位时桡骨头长期向前脱位，位于 PIN 走行区，形成持续性机械压迫。
直接压迫
脱位的桡骨头直接顶压 PIN，造成神经在进入旋后肌之前的肿胀与卡压（MRI 可见）。
慢性进展
- 瘢痕组织逐渐形成、牵拉神经。
- PIN 与周围结构的相对位置改变。
- 反复微创伤 / 过度使用（体力劳动）诱发症状。
“迟发”的解释：伤后多年无症状，当神经受压量累积到阈值、
或因剧烈体力活动加重水肿/瘢痕增生时，症状突然显现——如本例女裁缝近期增加工作量后发病。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
3 Bado 分型
| 分型 | 桡骨头脱位方向 | 尺骨骨折特点 | 发生率 |
|---|---|---|---|
| I 型 | 桡骨头向前（前）脱位 | 尺骨干骨折，尺骨成角向前（apex 前） | 最常见（~60%） |
| II 型 | 桡骨头向后 / 后外侧脱位 | 尺骨干骨折，apex 向后 | ~15% |
| III 型 | 桡骨头向外侧 / 前外侧脱位 | 尺骨干骺端骨折 | ~20% |
| IV 型 | 桡骨头向前脱位 | 尺骨 + 桡骨双骨干骨折 | ~5% |
本例：X 线示桡骨头向前脱位，符合 Bado I 型孟氏骨折。
I 型桡骨头前脱位时，PIN 恰处于脱位桡骨头的前方走行区，最易受压。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
4 病例汇报 · 病史
一般情况
- 57 岁女性，纺织厂裁缝（seamstress）。
- 主诉：右手进行性无力 1 年。
- 发病前近期增加工作量。
- 最早症状：做家务时伸指困难。
关键既往史
- 约 29 年前因车祸致右肘骨折。
- 当时行保守治疗（未复位 / 未手术）。
- 自述受伤前肘部活动正常，无其他上肢外伤史。
- ——这是识别“陈旧孟氏骨折”的核心线索。
病史启示：面对中老年患者无诱因的伸肌群麻痹，
务必追问数十年内的肘部外伤史，陈旧孟氏骨折是可能被长期遗忘的病因。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
4 病例汇报 · 体格检查
运动
腕、拇指、手指完全不能背伸（extension 完全丧失）。
肘关节活动
屈伸受限：伸 30°～屈 140°，自受伤以来无变化。
感觉
桡神经浅支分布区感觉正常——符合 PIN 纯运动麻痹。
查体小结：选择性累及伸肌群、无感觉障碍的临床表现，
高度指向骨间后神经麻痹；肘关节伸屈受限（伸 30°）与既往未复位骨折所致关节改变一致。
定位诊断思路
- 腕/指/拇不能伸 + 感觉正常 → 排除高位桡神经损伤（高位会有感觉障碍）。
- 保留 ECRL（腕背伸向桡偏）→ 定位在 PIN 发出 ECRL 分支之后 → 旋后肌 / Frohse 弓区域。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
4 诊断 · 辅助检查
EMG 电生理
确认 PIN 麻痹，明确神经损伤定位与严重程度，排除其他病因。
X 线 影像
示桡骨头向前脱位，符合 Bado I 型孟氏骨折（图 1）。
MRI 磁共振
脱位的桡骨头压迫 PIN；从受压处到神经进入旋后肌之前可见肿胀区。
诊断链：病史（29 年前肘骨折）→ 查体（选择性伸肌麻痹、感觉正常）→ EMG（PIN 麻痹）
→ X 线（桡骨头前脱位，Bado I）→ MRI（桡骨头压迫 PIN）→ 确诊：陈旧孟氏骨折继发迟发性 PIN 麻痹。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
影像 图 1 · 肘关节侧位 X 线
Figure 1. 侧位 X 线片示桡骨头向前脱位（anterior dislocation of the radial head），符合 Bado I 型孟氏骨折。
读片要点：侧位片上桡骨头脱离肱骨小头（capitellum）轴线、向前方移位，
是陈旧孟氏骨折最直观的影像证据——在伸肌麻痹患者中一旦发现，病因即可锁定。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
影像 图 2 · PIN 神经瘤
Figure 2. 术中所见骨间后神经神经瘤（箭头指示），位于桡骨头前方。
术中意义：桡骨头前方发现的 PIN 神经瘤，是长期机械压迫导致的局灶性神经病变的直接证据，
也进一步印证了“桡骨头持续脱位 → 神经受压”的发病机制。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
5 手术策略 · Henry 入路
入路：右肘 Henry 入路（前外侧入路），依次显露并保护结构。
关键步骤
- 游离并隔离前臂前侧皮神经（anterior cutaneous nerve of forearm）。
- 在肱桡肌（brachioradialis）与肱二头肌（biceps）间隙进入。
- 行彻底神经松解（neurolysis），完全松解 Frohse 弓。
- 桡骨头前方发现 PIN 神经瘤。
关键处理
- 前关节囊切开术（anterior capsulotomy）。
- 桡骨头切除（radial head excision）——因脱位的桡骨头是持续压迫与张力的根源。
决策逻辑：桡骨头持续参与神经压迫与畸形 → 选择“桡骨头切除 + 神经松解”；
若压迫主要来自软组织（如 Frohse 韧带），则单纯神经松解即可。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
5 术后康复时间线
术后 0～2 周
石膏制动 2 周；随后改用动态桡神经支具佩戴 4 个月。
术后 1 个月
开始物理治疗；主动伸指出现残留性恢复。
术后 4 个月
第 5 至第 3 指活动显著恢复。
术后 7 个月
拇指与食指活动恢复。
术后 1 年
拇指、手指、腕部背伸完全恢复；肘关节活动改善，仅剩最后 10° 伸直受限。
预后：尽管麻痹迁延 1 年，神经松解 + 减压后功能近乎完全恢复，
提示 PIN 神经瘤以传导阻滞为主、轴索尚存，及时减压可获良好预后。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
影像 图 3 · 术后 1 年功能恢复
Figure 3. 术后 1 年，拇指、腕部及肘部的伸直功能（thumb, wrist and elbow extension）。
功能结局：术后 1 年伸腕、伸指、伸拇完全恢复，仅肘关节残留 10° 伸直受限——神经功能康复理想。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
6 文献综述 · 英文文献全部病例对照
| 作者 / 年份 | 性别 | 麻痹发病年龄 | 骨折年龄 | 间隔(年) | 症状时长(月) | 治疗 | 术后恢复(月) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Litcher & Jacobsen, 1975 | 男 | 46 | 7 | 39 | 12 | 桡骨头切除 + 神经松解 | 2.5 |
| Austin, 1976 | 男 | 72 | 7 | 65 | 1 | 桡骨头切除 + 神经松解 | 9 |
| Holst-Nielsen & Jensen, 1984 | 女 | 46 | 7 | 39 | 9 | 仅神经松解 | 4 |
| 34 | 4 | 30 | 24 | 仅神经松解 | 11 | ||
| Hashizume et al., 1995 | 女 | 44 | 5 | 39 | 2.5 | 桡骨头切除 + 神经松解 | — |
| 本例（本文） | 女 | 57 | 28 | 29 | 12 | 桡骨头切除 + 神经松解 | 12（完全恢复） |
文献特点：既往 6 例骨折均发生于儿童期（平均 6 岁，4～7 岁）；平均间隔 42 年发病；
平均术后恢复 6 个月。本例为首例初始骨折发生于成年期（28 岁），
间隔 29 年明显短于既往——与初始骨折发生较晚有关。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
6 讨论 · 发病机制假设
为何症状在数十年后才出现？
- 瘢痕组织逐渐形成，逐步增加对神经的压力。
- PIN 与周围结构的相对位置改变，使神经慢性受压加重。
- 反复微创伤 / 过度使用与症状诱发相关。
“过度使用”线索的文献佐证：Litcher 与 Austin 的病例为体力劳动者；
Holst-Nielsen 首例为刚转做女佣的主妇、次例为改行带孩子的秘书；
Cho 等的病例为主妇在帮家人筹备婚礼的繁重劳动后发病。
机制推论：剧烈体力活动可加重瘢痕增生、加剧退变或诱发局部水肿，
从而增加 PIN 所受压力，成为症状发作的扳机——本例患者近期工作与家务负荷增加后发病，与此吻合。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
6 讨论 · 手术策略选择
桡骨头切除 + 神经松解
适用：桡骨头持续参与神经压迫与畸形（本例）。
文献 Litcher、Austin、Hashizume 均采用。
单纯神经松解
适用：压迫主要来自软组织（如 Frohse 韧带为唯一来源）。
文献 Holst-Nielsen 两例仅行神经松解。
核心原则：治疗必须针对根本病因（陈旧骨折脱位导致的持续压迫），
同时不牺牲患者已适应的功能。本例在减压的同时，尊重其多年形成的代偿性功能状态。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
7 结论与临床要点
结论（Conclusion）
此类病变虽罕见，但对陈旧、未复位的孟氏骨折患者，必须保持高度警惕， 警惕发生迟发性 PIN 麻痹的可能。强调详尽准确的病史对识别潜在病因至关重要——多年无症状的损伤，可能随时间推移逐渐显现症状。
Clinical Message（临床信息）：对持续性桡骨头脱位所致迟发性 PIN 麻痹的治疗，
应针对根本病因——即陈旧骨折脱位造成的压迫，同时确保不损害已经适应此状态的患者功能。
问病史
伸肌群麻痹患者务必追问远期肘部外伤史。
找病因
X 线 / MRI 识别陈旧桡骨头脱位对 PIN 的压迫。
治根本
减压（切除 + 松解）并保护已适应功能。
WNMC · Hand and Foot & Ankle迟发性 PIN 麻痹讲课课件
Thank You
谢谢聆听
参考文献：Macedo F, Rocha M, Lucas J, Rodrigues LF, Varanda P, Ribeiro E.
Tardy Posterior Interosseous Nerve Palsy as a Complication of Unreduced Monteggia Fracture: A Case Report and Literature Review.
Tardy Posterior Interosseous Nerve Palsy as a Complication of Unreduced Monteggia Fracture: A Case Report and Literature Review.
Hayson Wong · WNMC Hand and Foot & Ankle Department