科室讲课 · 足踝外科文献解读 Uygur et al., IJS 2016 · 随机对照试验

甲沟炎术后
一种简单改良缝合法的 RCT 解读

A new and simple suturing technique applied after surgery to correct ingrown toenails
may improve clinical outcomes: A randomized controlled trial

📅 接收 2016-04 · 刊出 2016-08
👨‍⚕️ 土耳其 4 家医院联合研究
🔬 前瞻性 RCT · n = 128
📚 关键词：Winograd / 甲沟炎 / 复发
“核心假设：把甲襞皮肤用一种改良缝合法塞到甲板下方，能否在 Winograd 术后降低复发率、提高满意度？”
—— Esat Uygur（通讯作者）, 2014 年首次提出该缝合法
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目录 Outline

讲课大纲

约 20 分钟讲完，重点放在「手术方式」「结果」「对临床的启发」

  • 01 封面 & 核心问题
  • 02 大纲
  • 03 背景：甲沟炎 & 现有方法
  • 04 研究目的与核心假设
  • 05 研究设计：前瞻性 RCT
  • 06 入排标准 & Heifetz 分期
  • 07 Winograd 手术步骤
  • 08 改良缝合法 · 示意图
  • 09 改良缝合法 · 实物图 (Fig.1)
  • 10 传统缝合法 · 实物图 (Fig.2)
  • 11 围手术期管理
  • 12 基线资料 · Table 1
  • 13 主要结果 · Table 2
  • 14 复发分布 · Table 3
  • 15 并发症 · Fig.3 随访
  • 16 讨论与文献对照
  • 17 优势、局限与启示
  • 18 结论 & 一句话总结
  • 19 参考文献
  • 20 致谢 / 问答
01 · 背景 Background

甲沟炎：常见、影响大、复发率高

Onychocryptosis / Ingrown toenail — 多见于青少年与年轻人

流行病学

常见 & 致劳动力损失

骨科门诊常见病，多发于 20-30 岁；主诉为足趾疼痛、脓性渗出、行走困难，严重影响工作与上学。

保守治疗

仅适用于轻中度

① 胶带牵拉 (Taping)
② 棉片填塞 (Packing)
③ 沟槽置入 (Gutter)
④ 指甲矫形器 (Nail brace)

手术治疗

方法多，复发率高

① 部分拔甲 / 全拔甲
② 楔形切除 (Winograd)
③ 甲襞切除
④ 化学甲床切除术 (苯酚)

关键文献事实

Winograd 法自 1929 年提出至今仍为主流术式

Winograd 报告「无复发」，但后续文献复发率 0–20%；苯酚法虽复发率低，但存在感染、酒精灼伤风险。目前对最佳术式仍无共识。

Recurrence rates after operation: 1.7% – 27% · 文献 [6,14]

02 · 研究目的 Aim & Hypothesis

一个反直觉的假设：让皮肤钻进甲下

如果把甲襞皮肤「塞到甲板下面」，能否减少新生甲再嵌入皮肤？

核心假设

甲襞皮肤位于甲板下方

传统缝合把甲襞皮肤留在甲板外侧，新生甲长出时仍可能嵌入软组织。

Uygur 2014 提出一种简单缝合：把甲襞皮肤固定在甲板下方，从源头减少甲-皮接触。

研究目标

比较新法 vs 传统法

  • 复发率 (Recurrence)
  • 复工 / 复学时间
  • 能穿鞋时间
  • 患者满意度（高/中/低）

一句话研究问题

在 Winograd 术完成后，使用一种简单改良缝合（把甲襞皮肤塞入甲下）是否比传统缝合带来更低复发率与更高满意度？

03 · 研究设计 Study Design

前瞻性、随机、对照试验

Prospective, Randomized, Controlled Trial · 2015 年通过伦理审批

样本量
128例

每组 64（Cohen's d = 0.5, 80% 检验效能）

完成随访
124例

4 人迁居失访；Group I = 64 / Group II = 60

随访时长
14.1月

12 – 20 个月；术后 ≥ 12 个月电话随访

术者
2人

一患一术者；两位术者均参与两组手术

Group I（试验组）

改良缝合法

Winograd 术后用新缝合法关闭伤口。
n = 64 · 平均年龄 22.1 ± 8.4 岁

Group II（对照组）

传统缝合法

Winograd 术后用传统缝合法关闭伤口。
n = 60 · 平均年龄 23.9 ± 11.2 岁

随访节点
1
术后 2 周
拆线 + 询问穿鞋 / 复工时间
2
术后 1 月
再次询问复工 / 复学时间
3
术后 6 月
门诊复诊评估复发
4
术后 6 月+
门诊 + 电话采集最终数据
5
≥ 12 月
电话主动报告复发情况
04 · 入排标准 Inclusion / Exclusion

Heifetz 分期 & 严格入排标准

Heifetz 1945 年提出，至今仍是最常用的临床分级

纳入标准

入选条件

  • 单侧拇趾甲沟炎（仅内侧或外侧）
  • 双侧拇趾受累 → 按两个独立病例
  • 保守治疗失败者
  • 年龄 12 – 48 岁
  • Heifetz I / II / III 期均可
排除标准

不入选

  • 甲真菌病 (Onychomycosis)
  • 甲剥离 (Onycholysis)
  • 营养不良性甲
  • 内外侧均受累
  • 合并外周血管病
  • 合并糖尿病
Heifetz 分期

临床分级

Stage I

轻度

甲沟轻度红肿、压痛，无渗出。保守治疗通常有效。

Stage II

中度

急性炎症、渗出、肉芽组织形成；需要手术干预。

Stage III

重度

慢性肉芽、肥厚性甲襞、反复感染；需口服抗生素 + 手术。

📊 本研究：I 期 23% · II 期 58% · III 期 18%（两组分布无统计学差异, p = 0.965）

05 · Winograd 手术 Operative technique

Winograd 法的标准化操作（两组共用）

1929 年由 Winograd 首次描述 · 部分甲板 + 甲床切除

术前准备

消炎、备皮、麻醉

  • 术前：甲襞按摩 + 宽松鞋 + 碘伏泡脚
  • Heifetz III 期：口服头孢唑林
  • 2% 盐酸丙胺卡因趾根阻滞麻醉
  • 术前 30 min 单剂头孢唑林
  • 趾根部弹性止血带保证无血术野
手术关键步骤

切除 & 处理甲床

  • 沿甲缘做纵切口（Fig.1a, b）
  • 切除外侧 2–3 mm 甲板 + 含炎性肉芽的楔形软组织
  • 切口向近端延长 3–5 mm
  • 切除甲床后，刮匙刮除甲母质
  • 不用苯酚，不用电凝
  • 3-0 单丝尼龙线缝合（两组缝合方式不同）
本研究的"分流口"

两组唯一的差别 → 缝合方式

其余手术步骤完全一致。这意味着研究问题非常纯净：单纯比较"缝皮"这一动作的不同。

06 · 改良缝合 New suturing technique

改良缝合法核心：把甲襞皮塞到甲下

示意图：从趾甲横截面看，新生甲将与皮瓣相遇在甲板下方

新法 · 甲襞皮瓣置于甲板下方 传统法 · 甲襞皮瓣留在甲板外侧 新生甲 皮肤塞到甲下 ✓ (无甲-皮嵌入空间) 缝合 → 新生甲从皮瓣上方长出，无嵌入风险 皮肤留在外侧 ✗ 新生甲 嵌入 / 炎性反应 → 新生甲继续嵌入甲襞皮肤 → 复发
核心机理

一缝之差，结果大不同

把甲襞皮肤塞到甲板下面，新生甲板从皮瓣上方长出，丧失"再嵌入"的几何条件，从而降低复发率。

07 · Fig.1 · 改良缝合法 New suturing technique · intraoperative

改良缝合法 · 术中实拍（Fig. 1 a–e）

从纵切口 → 切除 → 进针 → 打结 → 最终形态

改良缝合法 Fig.1 a-e
Fig. 1. a–e：改良缝合法术中五步（纵切口、切除、进针、固定皮瓣、最终形态）
a–b · 纵切口

沿甲缘进入

沿甲缘做纵切口，显露嵌甲侧甲板与炎性肉芽。

c–d · 进针

把皮瓣拉到甲下

单丝尼龙线穿过皮瓣，向甲板下方拉拢固定，形成"皮瓣塞入甲下"的效果。

e · 终态

皮瓣位于甲下

术后即刻：甲襞皮肤已物理性位于甲板下方，新生甲长出时不再嵌入。

08 · Fig.2 · 传统缝合法 Traditional suturing technique

传统缝合法 · 术后外观（Fig. 2）

皮瓣留在甲板外侧，新生甲仍有"再嵌入"的可能

传统缝合法 Fig.2
Fig. 2. 传统缝合法术后表现：皮瓣在外侧
对比要点

差异就藏在"一针"里

  • 术中切除范围完全一致
  • 缝合材料相同：3-0 单丝尼龙线
  • 仅缝合方式不同：传统法让皮瓣停留在甲板外侧
  • 结果：新生甲再次嵌入 → 复发率显著更高

📷 实物图来自原文 Fig.2 — 由土耳其 Ercis 州立医院足踝外科提供。

科室提醒

不要小看"皮瓣位置"这一细节 —— 在本研究里，它是降低复发的关键变量。

09 · 围手术期管理 Perioperative care

简单、标准化、可复制

两组采用完全相同的围手术期方案

术前

充分消炎

  • 甲襞按摩 + 宽松鞋 + 碘伏泡脚
  • III 期：术前即开始口服头孢唑林
  • 保守治疗失败 → 改行手术
术中

标准麻醉 + 无菌

  • 2% 丙胺卡因趾根阻滞
  • 术前 30 min 单剂头孢唑林
  • 弹性止血带、无血术野
  • 3-0 单丝尼龙线（非吸收）
术后

加压包扎 + 早期活动

  • 加压包扎、抬高、抗炎
  • III 期：术后头孢唑林 1 周
  • 2 周拆线
  • 鼓励尽早穿宽松鞋、复工
复诊

2 周 / 1 月 / 6 月

  • 2 周：拆线 + 询问穿鞋与复工
  • 1 月：再问复工 / 复学时间
  • 6 月：复诊评估复发
  • ≥ 12 月：电话随访复发
10 · Table 1 · 基线资料 Demographics

两组基线一致（除性别外）

性别差异有统计学意义，但作者做了性别分层分析

Table 1 · Demographic features of the study group
项目 Group I（新法, n = 64） Group II（传统法, n = 60） p
年龄（岁）Mean ± SD22.1 ± 8.423.9 ± 11.20.793
青少年（12–18 岁）28 (43.8%)27 (45.0%)0.889
成人（≥ 19 岁）36 (56.3%)33 (55.0%)
性别男33 (51.6%)50 (83.3%)< 0.001
女31 (48.4%)10 (16.7%)
Heifetz 分期I15 (23.4%)13 (21.7%)0.965
II37 (57.8%)36 (60.0%)
III12 (18.8%)11 (18.3%)
随访时间（月）Mean ± SD14.5 ± 2.513.6 ± 2.40.132
解读 ①

基线均衡

年龄、Heifetz 分期、随访时间均无统计学差异。

解读 ②

性别失衡

传统组男性比例显著更高 (83.3% vs 51.6%, p < 0.001)。

解读 ③

作者的对策

进行了性别分层分析，结论稳健。

11 · Table 2 · 主要结果 Clinical outcomes

核心发现：新法显著降低复发、提升满意度

复工时间略延长，但穿鞋时间相当；与年龄无关

Table 2 · Clinical outcomes by group and age
结局指标 Group I Group II p（组间） 青少年 成人 p（年龄）
复工 / 复学时间（天）Mean ± SD18.0 ± 4.815.8 ± 5.590.01516.4 ± 4.917.4 ± 5.60.161
复发 n (%)9 (14.1)20 (33.3)0.01113 (23.6)16 (23.2)0.953
满意度 n (%)高56 (87.5)44 (73.3)0.04244 (80.0)56 (81.2)0.887
中7 (10.9)9 (15.0)8 (14.5)8 (11.6)
低1 (1.6)7 (11.7)3 (5.5)5 (7.2)
穿鞋时间（天）Mean ± SD15.8 ± 3.616.4 ± 8.60.53717.2 ± 7.815.2 ± 5.20.244
复发率
14.1%↓ vs 33.3%
新法 显著更低（p = 0.011）
高满意度
87.5%↑ vs 73.3%
新法更满意（p = 0.042）
复工 / 复学
18.0 天↑ 2.2 天
新法 略长（p = 0.015）
穿鞋时间
15.8 天≈ 16.4 天
两组相当（p = 0.537）
12 · Table 3 · 复发分布 Recurrence allocation

复发分布：传统组4 例需要二次手术

新法组 无一例需要二次手术

Table 3 · Recurrence allocation by group and age
项目 Group I
12–18 岁 (n=28)		 Group I
≥ 19 岁 (n=36)		 Group II
12–18 岁 (n=27)		 Group II
≥ 19 岁 (n=33)
平均年龄（岁）15.5327.2215.1431
复发例数45911
平均复发时间（天）76524880
需要抗生素治疗2354
需要二次手术——42
新法组 (I)

无 1 例需二次手术

9 例出现疼痛 / 压痛 / 渗出：4 例自愈，5 例口服抗生素治愈。无一例再手术。

传统组 (II)

6 例再手术

20 例复发患者中，4 例青少年 + 2 例成人共 6 例接受了二次手术。

复发 ≠ 再手术

本研究的"复发"定义偏宽：任何疼痛、压痛、渗出、棘状新生均算复发。因此新法组也有 9 例"复发"，但无人需要再手术。

13 · 并发症 & Fig.3 Complications

"轻度复发"自愈过程的真实记录

Fig. 3 a–c · 新法组 1 例患者，疼痛压痛后 6 月自行缓解

新法术后随访 Fig.3 a-c
Fig. 3 a：术后即刻 · b：1 月疼痛压痛 · c：6 月自行缓解
3.1 · 并发症

两组均无严重并发症

  • 新法组 9 例"复发"中 4 例自行缓解
  • 5 例浆液性渗出经口服抗生素治愈
  • 新法组 0 例需要二次手术
  • 传统组 6 例需要二次手术
  • 其他患者：抗炎、抬高、加压包扎即可
新法 · 复发的本质

症状 vs 结构

少数患者有短暂疼痛压痛，但甲板形态良好，无需再次手术 —— 症状可逆。

传统法 · 复发的本质

结构性再生

新生甲再次嵌入甲襞，需再次手术切除，结构性问题。

启示

复发定义应分层

未来研究应区分"症状性复发"和"结构性复发（需手术）"。

14 · 讨论 Discussion

与现有文献的横向比较

新法组的 14.1% 复发率处于已报告范围的中段

复发率历史数据

文献对照

  • Kayalar 2011（Winograd）：9.8%
  • Guler 2015（Winograd）：9.4%
  • Ince 2015（打结法）：≤ 20%
  • 本 RCT 传统组：33.3%（偏高）
  • 本 RCT 新法组：14.1%（中段）
作者观点

为何新法更好？

  • Winograd 法不切甲襞是复发原因之一
  • 本研究两组均切除部分甲床 + 甲襞
  • 差别仅在"皮瓣最终位置"
  • 新法让甲板失去嵌入空间
复工时间反而更长？

研究者自己的解释

两组均鼓励尽早复工，但平均复工时间仍长于既往报告（既往 12–14 天，本研究 18 天）。可能与宣教力度不足有关，并非手术本身差异。

与年龄无关

复发 = 缝合问题

青少年 vs 成人的复发率（23.6% vs 23.2%, p = 0.953）与满意度均无差异。说明本研究差异来自缝合法，而非年龄。

15 · 优点 / 局限 / 启示 Strengths · Limits · Implications

如何把这篇 RCT 用到我们科

方法学优势明显，但仍有改进空间

✓ 优点

Strengths

  • 前瞻性 + 随机 + 对照
  • 样本量充足（n=128）
  • 覆盖青少年与成人
  • 干预因素"非常纯"
  • 随访 ≥ 12 月
⚠ 局限

Limits

  • 部分数据电话采集
  • 未量化外观评分
  • 满意度评估粗糙
  • 性别分布失衡（已分层处理）
  • 未做术者一致性评估
💡 对科室的启示

Take-aways

  • "皮瓣位置"值得尝试
  • 复发定义需要分层
  • 满意度应量化评分
  • 建立术前后照片档案
  • 未来可做多中心 RCT
一句话总结方法学

"对照纯、终点明、可重复"——一篇值得临床借鉴的研究

仅改变缝合方式一个变量、其余步骤完全一致 —— 这种"单变量 RCT"是临床研究的好范式。

16 · 结论 Conclusion

结论 & 一句话

Conclusions from the authors

作者原文结论

Our new technique was associated with greater satisfaction of, and lower recurrence rates in, youths and adults, but did not seem to reduce the times taken to return to work/school or to wear shoes once more.

复发率
↓
14.1% vs 33.3%（p = 0.011）
满意度
↑
87.5% 高满意 vs 73.3%（p = 0.042）
复工 / 复学
≈
18.0 vs 15.8 天（p = 0.015，略长）
穿鞋时间
≈
15.8 vs 16.4 天（p = 0.537）
临床一句话

"塞皮瓣于甲下" —— 一针之间降低复发

Winograd 术后用改良缝合把甲襞皮肤置于甲板下方，相比传统缝合可显著降低复发、提高满意度，且不延迟穿鞋时间。

17 · 参考文献 References

主要参考文献（节选）

完整 17 条参考文献见原文 · Foot Ankle Int / J Foot Ankle Surg / Dermatol Surg 等

  1. [9] Uygur E. A new and simple suture technique after ingrown toenail. Surg Tech Orthop. 2014;29:165–166. ← 本改良缝合法的首次报告
  2. [2] Kayalar M, Bal E, Toros T, et al. Results of partial matrixectomy for chronic ingrown toenail. Foot Ankle Int. 2011;32:888–895. (Winograd 复发 9.8%)
  3. [1] Guler O, Tuna H, Mahirogullari M, et al. Nail braces as an alternative treatment for ingrown toenails. J Foot Ankle Surg. 2015;54:620–624.
  4. [5] Huang JZ, Zhang YJ, Ma X, et al. Comparison of wedge resection (Winograd) and wedge resection plus complete nail plate avulsion. J Foot Ankle Surg. 2015;54:395–398.
  5. [6] Kuru I, Sualp T, Ferit D, Gunduz T. Factors affecting recurrence rate of ingrown toenail treated with marginal toenail ablation. Foot Ankle Int. 2004;25:410–413.
  6. [8] Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. 1929. Am Podiatr Med Assoc. 2007;97:274–277. ← 经典原始文献
  7. [10] Heifetz CJ. Operative management of ingrown toenail. Mo Med. 1945;42:213–216. ← Heifetz 分期出处
  8. [12] Ince B, Dadacı M, Bilgen F, Yarar S. Comparison between knot and Winograd techniques on ingrown nail treatment. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49:539–543.
  9. [14] Aydin N, Kocaoglu B, Esemenli T. Partial removal of nail matrix in the treatment of ingrowing toe nail. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008;42:174–177.
  10. [15] Isik C, Cakici H, Kose KC, Goksugur N. Comparison of partial matrixectomy and combination treatment (partial matrixectomy + phenol). Med Glas (Zenica). 2013;10:81–85.
  11. [16] Korkmaz M, Colgeçen E, Erdoğan Y, et al. Teenage patients with ingrown toenails. Indian J Dermatol. 2013;58:327.
  12. [17] Noel B. Surgical treatment of ingrown toenail without matricectomy. Dermatol Surg. 2008;34:79–83.
  13. [3] Haneke E. Controversies in the treatment of ingrown nails. Dermatol Res Pract. 2012;2012:783924.
  14. [4] Kose O, Guler F, Gurcan S, et al. Cosmetic results of wedge resection of nail matrix (Winograd technique). Foot Ankle Spec. 2012;5:241–244.
  15. [7] Tsunoda M, Tsunoda K. Patient-controlled taping for the treatment of ingrown toenails. Ann Fam Med. 2014;12:553–555.
  16. [11] Imai A, Takayama K, Satoh T, et al. Ingrown nails and pachyonychia of the great toes impair lower limb functions. Int J Dermatol. 2011;50:215–220.
  17. [13] Pettine KA, Cofield RH, Johnson KA, Bussey RM. Ingrown toenail: results of surgical treatment. Foot Ankle. 1988;9:130–134.
18 · 致谢 & 讨论 Q & A

谢谢聆听，欢迎讨论

Discussion · 改良缝合法对甲沟炎术后复发的临床价值

文献：Uygur 2016, IJS
样本：n = 128 / 完成 124
核心：复发 14.1% vs 33.3%
类型：RCT
三个值得在科内讨论的问题：

① 你的甲沟炎病例中，传统缝合后的复发率大约是多少？
② 你是否愿意尝试这种"皮瓣塞入甲下"的缝合法？
③ 我们科是否需要建立统一的"复发"定义，以便今后多中心汇总？
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